[案例說明]：

A廠是專業(yè)的汽車發(fā)動機生產(chǎn)廠商。其發(fā)生一批發(fā)電機支架斷裂的嚴重性質(zhì)量事故。更可惜的是，這批發(fā)動機支架在進料時候，一線檢驗人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有鑄造缺陷，但是自行認為該不良并不影響發(fā)動機成品的品質(zhì)，故還是讓步接受。最后導(dǎo)致發(fā)電機支架斷裂。

[原因分析]：

不良原因：發(fā)電機支架斷裂

一次因：進料檢驗已經(jīng)檢查出鑄造缺陷，但是組裝上發(fā)動機

二次因：一線檢驗人員自行認為該不良并不影響發(fā)動機成品的品質(zhì)，故還是讓步接受

三次因：一線檢驗人員有權(quán)利自行判斷是否可以讓步接受

四次因：進料產(chǎn)品品質(zhì)確認作業(yè)辦法中規(guī)定一線檢驗人員可以判定產(chǎn)品是否可以讓步接受

五次因：品質(zhì)管理流程錯誤，產(chǎn)品讓步接受沒有經(jīng)過充分的討論及確認，而僅僅讓一線的檢驗人員來判斷產(chǎn)品是否可以讓步接受

[預(yù)防措施]：

更改“進料產(chǎn)品品質(zhì)確認作業(yè)辦法”規(guī)定一線檢驗人員的職責(zé)僅僅在判斷產(chǎn)品是否符合所規(guī)定的標準。當發(fā)現(xiàn)進料產(chǎn)品不符合標準時，由檢驗組組長負責(zé)進行聯(lián)絡(luò)溝通。增加“產(chǎn)品讓步作業(yè)程序”明確產(chǎn)品的讓步最高核準人員為主管技術(shù)的副總經(jīng)理，并在核準前，需由技術(shù)部門、品管部門等部分進行討論通過。此項作業(yè)的聯(lián)絡(luò)部門為采購部門。

[案例反省]：

從理論上來講，產(chǎn)品要符合的標準已經(jīng)經(jīng)過充分的驗證并有明確的規(guī)定，平時只要落實執(zhí)行，就能保證產(chǎn)品的品質(zhì)。因此，當產(chǎn)品要實施讓步時，必須重新經(jīng)過一套驗證的程序。但是，許多廠常常經(jīng)過簡單的程序，就可以實讓步，其實是非常危險的。尤其是當一線的檢驗人員有核準產(chǎn)品讓步的權(quán)力，就更加危險了。

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